Gebührenordnung EBM: Aufbau, Ziffern und Pauschalen einfach erklärt

EBM vs. GOÄ & Altersklassen

Abrechnungssysteme

Die Abrechnung unterscheidet sich nach Versicherungsart und Kostenträger.

• EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab für gesetzlich Versicherte (Primärkassen wie AOK, Ersatzkassen wie TK).
• GOÄ: Gebührenordnung für Ärzte bei Privatpatienten und Selbstzahler-Leistungen (IGeL).
• UV-GOÄ: Speziell für Unfallversicherungen bei Arbeits-, Schul- oder Wegeunfällen.

Altersklassen im EBM

Für altersabhängige Pauschalen gelten exakte Altersgrenzen.

• Neugeborene: Bis zum 28. Lebenstag.
• Säuglinge: Ab dem 29. Lebenstag bis zum 12. Lebensmonat.
• Kinder & Jugendliche: Kleinkind (2–3 Jahre), Kind (4–12 Jahre), Jugendliche (13–18 Jahre).

💡 Tipp: Der EBM-Katalog nutzt immer 5-stellige Leistungsziffern ohne Doppelungen.

Fälle & Pauschalen im EBM

Fallarten & Arztkontakt

Die Definition eines Falls entscheidet über die Abrechnung im Quartal.

• Behandlungsfall: 1 Patient + dieselbe Praxis + 1 Quartal + dieselbe Krankenkasse.
• Persönlicher APK: Arzt und Patient müssen sich für die Abrechnung am selben Ort befinden.
• Mittelbarer Kontakt: Arzt spricht nur mit einer Bezugsperson des Patienten.

Pauschalen & Chroniker

Besondere Pauschalen sichern die hausärztliche Grundversorgung ab.

• Versichertenpauschale (VP): Nur 1x pro Behandlungsfall bei kurativer Behandlung abrechenbar.
• Chronikerpauschale: Zuschlag zur VP bei chronischen Krankheiten wie Diabetes (Ziffer $03220$ bei erstem Kontakt).

Beispiel: Abrechnung Chroniker bei Erstkontakt im Quartal:

1. Ansatz der Versichertenpauschale: $03000$
2. Zuschlag der ersten Chronikerpauschale: $03220$

💡 Tipp: Konsiliarpauschalen dürfen nur von Fachärzten abgerechnet werden, die auf Überweisung tätig werden.