Informationssammlung im Pflegeprozess

Die Informationssammlung ist der erste und grundlegende Schritt im Pflegeprozess nach Fiechter und Meier. Sie umfasst das Sammeln von pflegerelevanten Daten über den Patienten.

Es gibt verschiedene Arten von Informationen:

• Direkte Informationen: vom Patienten selbst
• Indirekte Informationen: von Angehörigen, Ärzten etc.
• Objektive Informationen: mess- und überprüfbare Daten
• Subjektive Informationen: Empfindungen oder Aussagen des Patienten

Die Informationssammlung erfolgt zu unterschiedlichen Zeitpunkten und mit verschiedenen Methoden, wie:

• Gespräche
• Beobachtungen
• Studium von Akten
• Anwendung von Assessmentinstrumenten

Ein zentrales Element der Informationssammlung ist die Pflegeanamnese:

Definition: Die Pflegeanamnese ist eine Methode der strukturierten Datenerhebung, bei der grundlegende pflegerelevante Informationen systematisch und gezielt erfasst werden.

Beispiel: Eine Informationssammlung Pflege Beispiel könnte die Erfassung des körperlichen Befindens, des aktuellen und zu erwartenden pflegerischen Hilfebedarfs, der Lebensumstände vor der Aufnahme sowie vorhandener oder zu erwartender psychischer Belastungen umfassen.

Im zweiten Schritt des Pflegeprozesses geht es um das Erkennen von Pflegeproblemen und Ressourcen. Pflegeprobleme sind Beeinträchtigungen, die den Patienten in der Selbstpflege einschränken oder besondere Gefahren darstellen. Sie können aktuell, potenziell oder verdeckt sein.

Highlight: Bei der Formulierung von Pflegeproblemen ist es wichtig zu prüfen, ob es sich tatsächlich um ein Pflegeproblem handelt und ob der Betroffene den formulierten Zustand wirklich als Problem empfindet.

Pflegeziele festlegen und Pflegemaßnahmen planen

Im dritten Schritt des Pflegeprozesses nach Fiechter und Meier werden Pflegeziele festgelegt. Ein Pflegeziel ist ein Zustand, den der Patient innerhalb einer vorgegebenen Zeit durch die Pflegemaßnahmen erreichen soll.

Wichtige Aspekte bei der Festlegung von Pflegezielen:

• Sie können sich auf Verhalten, Zustand, Befund, Wissen und Fähigkeiten beziehen
• Sie haben meist eine Frist zur Evaluation
• Sie sollten realistisch, erreichbar und positiv formuliert sein
• Sie sollten gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden
• Bei längeren Prozessen sollten sie in Nah-, Teil- und Fernziele aufgeteilt werden

Highlight: Viele Einrichtungen nutzen die SMART-Regel als Formulierungshilfe für Pflegeziele. SMART steht für:

• Spezifisch
• Messbar
• Akzeptiert
• Realisierbar
• Terminierbar

Im vierten Schritt des Pflegeprozesses werden die Pflegemaßnahmen geplant. Pflegefachkräfte schneiden die Maßnahmen auf den Bedarf und das Leistungsvermögen des Pflegeempfängers zu und formulieren sie so konkret wie möglich.

Beispiel: Ein Pflegeprozess 6 Schritte Fallbeispiel könnte die Planung von Mobilisierungsübungen für einen Patienten nach einer Hüftoperation beinhalten. Dabei würde genau festgelegt, welche Übungen wann, wie oft und mit welchen Hilfsmitteln durchgeführt werden sollen.

Highlight: Abweichungen von den geplanten Maßnahmen sind je nach Bedarf und Tagesform des Pflegeempfängers immer möglich, müssen aber genau dokumentiert werden. Dies ist ein wichtiger Aspekt der Dokumentation in der Pflege.