LABR Klausur für ZFA im ersten Lehrjahr

Grundlagen der Sozialversicherung und Krankenkassen

Das deutsche Sozialversicherungssystem besteht aus fünf Säulen, die über mehr als 100 Jahre entstanden sind. Die älteste ist die Krankenversicherung von 1883, die neueste die Pflegeversicherung von 1994.

Bei den Krankenkassen gibt es drei Hauptgruppen: Primärkassen (wie AOK und BKK), Ersatzkassen (VdEK mit Barmer, DAK etc.) und sonstige Kostenträger (Polizei, Bundeswehr, Sozialamt). Jede Gruppe hat ihre speziellen Zuständigkeiten.

Pflichtversicherte werden mit verschiedenen Status-Codes erfasst: M oder 1 für Mitglieder, F oder 3 für Familienmitglieder und R oder 5 für Rentner. Diese Codes sind wichtig für die korrekte Abrechnung.

Merktipp: Die fünf Säulen kannst du dir chronologisch merken - von Kranken- über Unfall- und Rentenversicherung bis hin zu Arbeitslosen- und Pflegeversicherung!

Abrechnung und Dokumentation in der Zahnarztpraxis

Ab der Beitragsbemessungsgrenze können Patienten zwischen privater und freiwillig gesetzlicher Versicherung wählen. Das Abrechnungsjahr ist in vier Quartale zu je drei Monaten unterteilt.

Aufzeichnungen sind für Zahnärzte gesetzlich verpflichtend - nicht nur bei Beschwerden, sondern auch für Kollegen und als Beweis für Folgebehandlungen. Der Anamnesebogen dokumentiert dabei die komplette Gesundheitsvorgeschichte.

Der Abrechnungsweg läuft immer gleich ab: Patient kommt mit Gesundheitskarte, Zahnarzt behandelt und schickt die Quartalsabrechnung an die KZV, die wiederum mit der Krankenkasse abrechnet und das Honorar weiterleitet.

Die verschiedenen BEMA-Bereiche haben unterschiedliche Abrechnungsrhythmen - von quartalsweise (Kons/Chir, KFO) bis monatlich (ZE, PA, spezielle Behandlungen).

Praxis-Tipp: Lern die BEMA-Teile mit ihren Abrechnungszyklen auswendig - das kommt garantiert in der Klausur dran!

Gebührenordnungen und Vertragsrecht

Die wichtigsten Abkürzungen solltest du draufhaben: BEMA (Bewertungsmaßstab für kassenzahnärztliche Leistungen), GOZ (Gebührenordnung Zahnärzte), GOÄ (Gebührenordnung Ärzte) und GKV (Gesetzliche Krankenversicherung).

KZV Westfalen-Lippe in Münster ist für die Abrechnung zuständig, während die Zahnärztekammer (ZÄK) sich um Recht, Gesetze und berufsständische Organisation kümmert. Das sind zwei völlig verschiedene Organisationen!

Bei der Gebührenberechnung gilt: 1-fach-Satz × Steigerungsfaktor = Honorar. Der 1-fach-Satz ist dabei das absolute Minimum. Ab dem 2,3-fachen brauchst du eine medizinische Begründung, ab 3,5-fach eine schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten.

Ein Behandlungsvertrag entsteht übrigens durch schlüssiges Handeln - also automatisch, wenn der Patient zur Behandlung kommt und der Zahnarzt behandelt.

Wichtig: Die Steigerungsfaktoren und ihre Bedingungen sind prüfungsrelevant - merk dir die Grenzen 2,3 und 3,5!