Informationssammlung im Pflegemodell

Bei der Informationssammlung lernst du den zu Pflegenden kennen und erfasst seine Gesundheits- bzw. Krankheitssituation möglichst vollständig. Dabei unterscheidest du zwischen verschiedenen Arten von Daten.

Objektive Daten sind unvoreingenommen und unparteiisch - wie Größe, Gewicht oder Temperatur. Sie enthalten keine persönliche Wertung oder Vorurteile. Subjektive Daten hingegen sind von Gefühlen und Stimmungen bestimmt, wie Äußerungen über Schmerzen oder Angst. Diese müssen neutral zugeordnet und als subjektive Aussagen gekennzeichnet werden.

Zusätzlich unterscheidet man zwischen direkten Daten, die vom Patienten selbst stammen (primäre Daten), wie verbale oder nonverbale Äußerungen, und indirekten Daten, die von dritten Personen kommen (sekundäre Daten), wie Aussagen von Angehörigen oder anderen Pflegekräften.

💡 Praxistipp: Achte beim Sammeln von Informationen immer darauf, klar zwischen Fakten (objektive Daten) und Empfindungen/Meinungen (subjektive Daten) zu unterscheiden, damit du eine fundierte Pflegeplanung erstellen kannst!

Pflegeprobleme erkennen und kategorisieren

Pflegeprobleme lassen sich in verschiedene Kategorien einteilen, die dir helfen, die richtige Pflegestrategie zu entwickeln. Du musst diese Unterscheidungen kennen, um prioritätsgerecht handeln zu können.

Aktuelle Pflegeprobleme sind momentan vorhanden und können durch Beobachtung oder Untersuchungen festgestellt werden, wie Schmerzen aufgrund einer Stomatitis. Potentielle Pflegeprobleme hingegen könnten in der Zukunft auftreten - zum Beispiel ein erhöhtes Dekubitusrisiko bei immobilen Patienten. Durch vorbeugende Maßnahmen kannst du verhindern, dass sie zu aktuellen Problemen werden.

Verdeckte Pflegeprobleme sind nicht offenkundig. Der Patient kennt sein Problem möglicherweise, möchte aber nicht darüber sprechen, oder ist sich dessen nicht bewusst. Als Pflegekraft kannst du nur aufgrund des Verhaltens Vermutungen anstellen, beispielsweise wenn eine Patientin nach Besuch ihrer Tochter stets deprimiert wirkt.

Bei der Pflegeplanung unterscheidest du außerdem zwischen generellen Pflegeproblemen, die wissenschaftlich erforscht sind und bei allen Menschen unter gleichen Bedingungen ähnlich auftreten, und individuellen Pflegeproblemen, die charakteristisch für bestimmte Menschen und deren persönliche Lebenslage sind.

🔍 Wichtig: Je früher du potentielle Pflegeprobleme erkennst, desto besser kannst du präventiv handeln und verhindern, dass sie sich zu akuten Problemen entwickeln!

Dokumentation der Pflegeprobleme und Ressourcen

Eine gute Dokumentation der Pflegeprobleme ist essenziell und folgt bestimmten Regeln. Du listest die Probleme nach ihrer Priorität auf, erfasst sie vollständig und dokumentierst sie ohne eigene Bewertung oder Interpretation. Deine Beschreibungen sollten kurz, prägnant und übersichtlich sein.

Eine vollständige Dokumentation umfasst den Namen des Patienten, die Art des Defizits, den Bereich der Beeinträchtigung und den Umfang des Problems. So schaffst du eine klare Grundlage für die weitere Pflegeplanung.

Neben den Problemen sind die Ressourcen des Patienten ein wichtiger Bestandteil deiner Dokumentation. Ressourcen sind Hilfsmittel oder Quellen, die optimal genutzt und in die Pflege einbezogen werden sollten. Sie lassen sich in verschiedene Kategorien einteilen:

• Körperliche Ressourcen: Hör-, Seh- und Bewegungsvermögen
• Ökonomische Ressourcen: materielle Güter, finanzielle Möglichkeiten
• Soziale Ressourcen: Freunde, Verwandte, soziales Umfeld
• Persönliche/geistige Ressourcen: Verstand, Humor, Kreativität
• Räumliche Ressourcen: die Umgebung des Menschen
• Spirituelle Ressourcen: verinnerlichte Werte, Glaubensrichtung

💪 Stärkenorientiert arbeiten: Konzentriere dich nicht nur auf die Probleme! Die Ressourcen deines Patienten sind der Schlüssel, um Pflegeziele erfolgreich zu erreichen und die Selbständigkeit zu fördern.

PESR-Regel und Pflegeziele

Die PESR-Regel hilft dir, Pflegeprobleme strukturiert zu erfassen:

• P (Problem): Was hat der Pflegebedürftige?
• E (Ätiologie): Warum hat er dieses Problem?
• S (Symptom): Wie zeigt sich dieses Problem?
• R (Ressourcen): Welche Fähigkeiten/Potentiale hat der Pflegebedürftige?

Pflegeprobleme kannst du nach verschiedenen Modellen einordnen, etwa nach den Lebensaktivitäten (LA) nach Virginia Henderson, den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) nach Liliane Juchli oder den Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens (AEDL) nach Monika Krohwinkel.

Anhand der formulierten Pflegeprobleme setzt du Pflegeziele fest, die auf die geplanten Maßnahmen ausgerichtet und an die Lebenssituation des Menschen angepasst sein müssen. Wichtig ist, dass die Ziele:

• realistisch und erreichbar sind $gemeinsam mit Patient/Angehörigen erarbeitet$
• überprüfbar sind (mit Zeitraum und konkreten Messwerten)

Bei der Zielsetzung unterscheidest du zwischen Fernzielen und Nahzielen. Fernziele sind übergeordnete Ziele, die nach Ablauf des gesamten Pflegeprozesses erreicht sein sollen. Nahziele hingegen sind kleine Etappen auf dem Weg zum Fernziel. Sie wirken motivierend, da der Patient spürt, dem Fernziel näherzukommen.

🎯 Motivation schaffen: Setze erreichbare Nahziele, die schnelle Erfolge ermöglichen! Wenn ein Patient merkt, dass er Fortschritte macht, steigt seine Motivation und Mitarbeit deutlich.

Pflegeziele dokumentieren und Maßnahmen planen

Bei der Dokumentation der Pflegeziele ist es wichtig, dass du sie aus Sicht des Patienten und positiv formulierst. Deine Formulierungen sollten eindeutig, knapp und präzise sein und in der Gegenwartsform (Präsens) stehen.

Pflegeziele können verschiedenen Bereichen zugeordnet werden: dem Zustand des Pflegebedürftigen, seinen Fähigkeiten (Können), seinem Wissen (Kennen, Verstehen), seinem Wollen (Tolerieren, Motiviertsein), seinem Verhalten und Entwicklungsprozess sowie messbaren Befunden wie BMI oder Gehstrecke.

Pflegemaßnahmen sind die ausgewählten Mittel, mit denen du die Pflegeziele erreichen willst. Sie orientieren sich an den bekannten Problemen und den gesetzten Zielen. Als Pflegeperson bringst du dabei dein Fachwissen und deine praktischen Erfahrungen ein. Die Maßnahmen sind für alle an der Pflege beteiligten Personen verbindlich und müssen regelmäßig auf ihre Wirksamkeit überprüft werden.

Bei der Planung helfen dir die W-Fragen: Was ist zu tun? Wie oft? Wann? Wer soll es tun? Wo? Womit? Außerdem solltest du die SMART-Regel beachten:

• Spezifisch - individuell auf die Pflegeperson zugeschnitten
• Messbar - Erfolge müssen messbar sein
• Akzeptiert/Attraktiv - Maßnahmen sollten vom zu Pflegenden toleriert werden
• Realistisch - Ziele müssen erreichbar sein
• Terminiert - bis zu einem bestimmten Zeitpunkt soll das Ziel erreicht sein

⚡ Praxistipp: Eine präzise Planung spart später Zeit und Energie! Notiere genau die Häufigkeit, den Zeitpunkt, die Methode, die ausführende Person, den Ort und die benötigten Materialien für jede Pflegemaßnahme.