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Gesetzliche Krankenkassen - Der Überblick

Die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) sind in Deutschland in verschiedene Gruppen unterteilt. Die wichtigsten sind die Primärkassen wie AOK, BKK (Betriebskrankenkassen) und IKK (Innungskrankenkassen), die ursprünglich aus der Reichsversicherungsordnung stammen.

Daneben gibt es die Ersatzkassen wie die bekannte Techniker Krankenkasse (TK), BARMER oder DAK-Gesundheit. Diese waren früher eine Alternative für Angestellte und heißen deshalb "Ersatz"kassen.

Zusätzlich übernehmen sonstige Kostenträger wie Berufsgenossenschaften oder die Bundeswehr die Behandlungskosten in speziellen Fällen. Die rechtliche Grundlage für alle zahnärztlichen Abrechnungen bildet das SGBV (Sozialgesetzbuch V).

💡 Tipp: Die Abkürzungen begegnen dir später in der Praxis ständig - präg sie dir gut ein!

BEMA - Das Abrechnungssystem für Kassenpatienten

Der BEMA (Bewertungsmaßstab) ist das Herzstück der zahnärztlichen Abrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen. Jede Behandlung bekommt eine Punktzahl, die mit dem aktuellen Punktwert multipliziert wird: Punktzahl × Punktwert = Honorar.

Die Punktwerte werden jährlich zwischen den Krankenkassen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen neu verhandelt. Der BEMA ist in fünf Teile gegliedert: von konservierenden Behandlungen über Kieferorthopädie bis hin zu Zahnersatz.

Was nicht im BEMA steht, rechnen Zahnärzte nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) ab. Das BKV (Bundeseinheitliche Kassenverzeichnis) listet alle Krankenkassen auf und wird jedes Quartal aktualisiert.

💡 Merkhilfe: BEMA = Punkte sammeln wie beim Gaming, nur dass hier echtes Geld dabei rauskommt!

Kassenpatienten vs. Privatpatienten - Zwei Welten

Bei Kassenpatienten läuft alles über die eGK (elektronische Gesundheitskarte). Der Zahnarzt rechnet nicht direkt mit dem Patienten ab, sondern mit der KZV (Kassenzahnärztliche Vereinigung), die das Geld dann von den Krankenkassen bekommt.

Privatpatienten bezahlen dagegen direkt beim Zahnarzt und reichen die Rechnung später bei ihrer PKV ein. Hier hat der Zahnarzt ein direktes Vertragsverhältnis mit dem Patienten - bei Problemen hilft die Zahnärztekammer.

Die Abrechnung erfolgt nach GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) oder GOÄ, nicht nach BEMA. Das bedeutet oft höhere Honorare, aber auch mehr Aufwand für den Zahnarzt.

💡 Eselsbrücke: Kassenpatient = Umweg über KZV, Privatpatient = direkter Weg zum Zahnarzt

Honorarberechnung bei Privatpatienten

Die Honorarberechnung bei Privatpatienten funktioniert nach einem einfachen Schema: Einfacher Gebührensatz × Steigerungsfaktor = Honorar. Der Zahnarzt kann zwischen dem 1,0-fachen und 3,5-fachen Gebührensatz abrechnen.

Für normale Behandlungen liegt der Schwellenwert bei 2,3 - bis dahin braucht der Zahnarzt keine Begründung. Darüber hinaus bis zum Höchstsatz von 3,5 muss er die höhere Berechnung rechtfertigen.

Bei technischen Leistungen wie Röntgen ist der Rahmen enger: Hier geht es nur von 1,0 bis 2,5 mit einem Schwellenwert von 1,8. Das hält die Kosten für aufwendige Diagnostik im Rahmen.

💡 Praxistipp: Faktoren über dem Schwellenwert immer gut begründen - sonst gibt's Ärger mit der Versicherung!

Dokumentationspflicht - Alles aufschreiben!

Die Karteikarte ist dein bester Freund in der Zahnarztpraxis - egal ob analog oder digital. Sie dient nicht nur als Abrechnungshilfe, sondern auch als Nachweis für durchgeführte Behandlungen und als Beweismaterial bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Pflichtangaben sind der Befund der eingehenden Untersuchung, die Diagnose, Behandlungstag und Leistungen. Auch Röntgenaufnahmen mit Befund und Lagebezeichnungen bei Füllungen müssen dokumentiert werden.

Vergiss nicht die Materialangaben mit Chargennummer und den Vermerk über die erfolgte Abrechnung. Eine saubere Dokumentation schützt sowohl Zahnarzt als auch Patient vor späteren Problemen.

💡 Goldene Regel: Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht gemacht - zumindest rechtlich gesehen!

BEMA-Nr. 01 - Die eingehende Untersuchung

Die BEMA-Nr. 01 ist der Standard-Start jeder Kassenbehandlung. Sie ist einmal im Kalenderhalbjahr abrechnungsfähig, frühestens nach vier Monaten. Die Zahnbefunde müssen mit Mindestangaben dokumentiert werden: c für kariös, f für fehlend, z für zerstört.

Zusätzlich gehören Zahnstein, Mundkrankheiten und sonstige Befunde in die Karteikarte. Die Nr. 01 ist aber nicht mit allen anderen Leistungen kombinierbar - besonders nicht mit der Nr. Ä1 oder Nr. 014.

Nach Früherkennungsuntersuchungen (FU1/FU2) ist die 01 im selben Kalenderhalbjahr tabu. Auch während einer kieferorthopädischen Behandlung kann sie nicht abgerechnet werden.

💡 Merkspruch: c-f-z sind die drei Buchstaben, die du bei jeder 01 brauchst!

Notfälle in der Praxis - BEMA-Nr. 02

Die BEMA-Nr. 02 Ohn kommt bei Ohnmacht oder Kollaps zum Einsatz - aber nur bei erheblichem Zeitaufwand von mehr als 10 Minuten. Niemand plant einen Notfall, aber wenn er passiert, solltest du die Abrechnung kennen.

Die Leistung ist einmal je Sitzung abrechnungsfähig und kann neben der BEMA-Nr. 03 (Zuschlag) und der Nr. 01 berechnet werden. Nur neben der Ä1 ist sie ausgeschlossen.

Wichtig ist der Zeitfaktor: Kurze Hilfestellung bei Schwindel reicht nicht aus. Es muss wirklich eine ernsthafte Situation sein, die den Zahnarzt längere Zeit von der eigentlichen Behandlung abhält.

💡 Praxis-Info: Diese Nummer brauchst du hoffentlich nie - aber es ist gut zu wissen, dass sie existiert!

PSI-Code - Zahnfleisch-Check mit System

Der PSI (Parodontaler Screening Index) mit der BEMA-Nr. 04 ist ein wichtiges Instrument zur Früherkennung von Zahnfleischproblemen. Mit einer speziellen Sonde wird das Zahnfleisch systematisch untersucht und mit Codes von 0-4 bewertet.

Code 0 bedeutet gesundes Zahnfleisch, Code 1 leichte Blutung ohne Zahnstein. Code 2 zeigt Blutung mit Zahnstein oder überstehenden Füllungsrändern. Bei Code 3 (Sondierungstiefe 3,5-5,5mm) und Code 4 (ab 6mm) wird's ernst - dann ist eine PAR-Behandlung nötig.

Der PSI ist einmal nach sieben Leerquartalen abrechnungsfähig und kann neben der Nr. 01 oder Ä1 berechnet werden. Bei Kindern unter 18 Jahren geht's auch, aber nicht im reinen Milchgebiss.

💡 Faustregel: Sieben Leerquartale = fast zwei Jahre Pause zwischen den PSI-Erhebungen

PSI-Abrechnung in der Praxis

Die Sieben-Leerquartale-Regel beim PSI sorgt oft für Verwirrung, ist aber eigentlich simpel. Zwischen zwei PSI-Erhebungen müssen sieben komplette Quartale ohne PSI-Abrechnung liegen.

Bei den Beispielen wird's klar: PSI am 05.04.2020, dann sind die Leerquartale 3./4. Quartal 2020 plus alle vier Quartale 2021 plus 1./2. Quartal 2022. Nächster PSI also frühestens im 3. Quartal 2022.

Das zweite Beispiel (26.03.2022) funktioniert nicht - es sind nur sechs Leerquartale. Das dritte Beispiel (02.04.2022) ist grenzwertig und müsste genau geprüft werden.

💡 Praxistipp: Im Zweifel lieber ein Quartal länger warten - Nachforderungen der Kassen sind ärgerlich!